A fim de implementar os "Pareceres do Comité Central do Partido Comunista da China e do Conselho de Estado sobre o Aprofundamento da Reforma do Sistema de Segurança Médica", aprofundar a reforma dos métodos de pagamento do seguro médico, melhorar a eficiência da utilização da segurança médica fundos, promover de forma ativa e constante o orçamento total do método de pontos regionais e o pagamento de acordo com o valor da doença, e padronizar a classificação Este regulamento é formulado para a gestão do DIP.
Capítulo 1 Disposições Gerais
O primeiro DIP é uma parte importante do aprofundamento da reforma dos métodos de pagamento de seguros médicos e é um método de pagamento original em conformidade com as condições nacionais da China.Apoiado em big data, o DIP combina o método pontual com o orçamento regional total para orientar a alocação racional de recursos médicos e de saúde, refletir o valor dos serviços de trabalho da equipe médica, garantir as necessidades médicas básicas dos segurados e promover o bom e eficiente funcionamento do fundo de seguro médico.
Artigo 2. A agência de gestão de segurança médica (doravante denominada agência de gestão) deve promover ativamente os serviços de gestão de tratamento de DIP de acordo com os requisitos da política nacional de segurança médica, fazer um bom trabalho na gestão de contratos, realizar a coleta de dados e construção de informações e estabelecer a gestão orçamental total regional.Desenvolver indicadores como pontuações, realizar auditoria e liquidação, avaliação e avaliação, auditoria e inspeção, e fazer um bom trabalho de tratamento e gestão, como negociação e tratamento de disputas.Ao mesmo tempo, estabelecer mecanismos de incentivo e restrição e de partilha de riscos para encorajar as instituições médicas designadas a estabelecer e melhorar mecanismos de gestão interna que sejam compatíveis com o DIP, controlar razoavelmente as despesas médicas, melhorar a qualidade dos serviços médicos e promover ordenadamente a liquidação com instituições médicas designadas. com base em pontos de doença.
Artigo 3.º As agências a nível provincial devem implementar eficazmente as orientações e responsabilidades organizacionais, orientar a área de planeamento geral para formular procedimentos de gestão de tratamento de DIP adequados para a área de planeamento geral, promover solidamente a implementação dos regulamentos e monitorizar e avaliar o funcionamento da agência .As agências a nível provincial formularão os regulamentos de gestão de pagamentos DIP para toda a província com base nestes regulamentos.
Artigo 4.º O conteúdo principal do negócio DIP inclui:
(1) Melhorar a gestão de acordos, estabelecer e melhorar o mecanismo de negociação e negociação entre agências de seguros médicos e instituições médicas designadas;
(2) Reforçar a governação de dados de acordo com padrões empresariais e técnicos unificados a nível nacional para fornecer apoio ao desenvolvimento de negócios DIP;
(3) Implementar a gestão orçamental total regional e formular razoavelmente o orçamento total para pagamentos do DIP;
(4) Determinar as pontuações dos tipos de doenças e os coeficientes de notas das instituições médicas na área de planejamento geral;
(5) Efetuar revisão e pré-liquidação mensal, ou liquidação mensal;
(6) Realizar a liquidação anual e calcular o valor pago pelo fundo de seguro médico de liquidação anual DIP de cada instituição médica designada;
(7) Reforçar a monitorização de todo o processo DIP e reforçar a avaliação e avaliação.
O artigo 5.º do DIP aplica-se principalmente à liquidação de despesas médicas de internamento (incluindo cirurgia diurna, etc.) no planeamento global do seguro médico regional.
Capítulo II Gestão de Contratos
Artigo 6.º O DIP está incluído na gestão do protocolo.A agência responsável e a instituição médica designada assinaram um acordo de serviço de segurança médica para esclarecer os direitos e obrigações de ambas as partes.O contrato de serviço médico DIP pode ser assinado separadamente ou, com base no contrato de serviço médico existente, podem ser adicionadas cláusulas relacionadas à gestão do DIP.
Artigo 7.º O conteúdo do acordo inclui a apresentação de dados DIP, revisão de taxas, declaração e liquidação, apropriação de taxas e resolução de litígios.De acordo com as necessidades de gestão do DIP, melhorar o processo de gestão do protocolo, padronizar os procedimentos de gestão do DIP e fortalecer as responsabilidades de execução do contrato das instituições médicas designadas.
Artigo 8º De acordo com o “Regulamento sobre a Supervisão e Administração da Utilização do Fundo de Segurança Médica” (Despacho Estadual nº 735) e as “Medidas Provisórias para a Administração da Segurança Médica Designada por Instituições Médicas” (Ordem Nacional de Administração de Segurança Médica Nº 2), as instituições médicas designadas serão pagas em DIP. Foco em violações como pontuação elevada, inconsistências no diagnóstico e operação, etc., e soluções específicas são propostas.
Capítulo III Construção de Sistema de Informação e Coleta de Dados
Artigo 9.º A área de coordenação deve acelerar a implementação e aplicação da plataforma unificada de informação sobre seguros médicos nacionais, reforçar a governação de dados, fornecer apoio aos negócios DIP e realizar a recolha de dados e gestão da qualidade dos negócios DIP, agrupamento de doenças DIP e atribuição de valores, e instituições médicas designadas O cálculo e geração de coeficientes de notas, processamento de dados e cálculo de pontuação de instituições médicas designadas, funções de auditoria e gestão de liquidação, monitoramento e alerta precoce.
Artigo 10.º A área de planeamento geral deve orientar as instituições médicas designadas no estabelecimento de sistemas de informação hospitalar e na actualização dos sistemas de informação de acordo com as necessidades do negócio DIP, e fazer um bom trabalho na interface de dados do sistema de informação de seguros médicos.
Artigo 11.º Reforçar a orientação, a formação e a gestão da qualidade dos dados carregados por instituições médicas designadas e a revisão dos aspectos de oportunidade, integralidade, racionalidade e padronização, e feedback oportuno às instituições médicas designadas para verificação e recolha de dados problemáticos .Carregar.
Artigo 12: As instituições médicas com pontos claramente determinados devem seguir rigorosamente a lista de verificação de liquidação do fundo de segurança médica e preencher as especificações para preencher as informações de diagnóstico e tratamento e informações de custos para serviços de hospitalização, e carregá-las no sistema de informações de seguro médico em tempo hábil e precisa, conforme necessário.A lista de verificação de liquidação do seguro médico deve refletir com precisão as informações de diagnóstico e tratamento durante a hospitalização e os detalhes das despesas médicas, e o código de diagnóstico da doença utilizado deve ser a versão unificada do seguro médico nacional.
Capítulo IV Gestão Orçamentária
Artigo 13 A área de planejamento geral seguirá os princípios básicos de “receitas e despesas fixas, equilibrar receitas e despesas, e ter leve equilíbrio”, com a premissa de garantir as necessidades médicas básicas do segurado, considerar de forma abrangente o desenvolvimento médico, e determinar razoavelmente o orçamento anual do fundo de seguro médico hospitalar regional Despesas totais.
Artigo 14.º A preparação do orçamento do fundo com base nas despesas reais do fundo nos anos anteriores requer uma consideração abrangente dos seguintes factores:
(1) Receita do fundo do ano corrente;
(2) Mudanças na população segurada;
(3) Ajustes nas apólices de seguro médico, tais como padrões de tratamento;
(4) Desenvolvimento médico e sanitário em conformidade com o plano regional de saúde;
(5) Mudanças nas necessidades médicas e nos níveis de preços dos segurados;
(6) Incidentes graves de saúde pública, catástrofes naturais e outras circunstâncias que afectem as despesas;
(7) Outros fatores.
Artigo 15.º O fundo de ajustamento (doravante denominado fundo de ajustamento regional) é utilizado principalmente para a partilha razoável de despesas excessivas na liquidação anual, de acordo com o estabelecimento real da área de planeamento geral do fundo anual de ajustamento baseado em doenças ( a seguir designado por fundo de ajustamento regional).
Artigo 16.º Com base nas despesas orçamentais do fundo anual de seguro médico hospitalar, deduzir o fundo de ajustamento regional, o custo do tratamento médico noutros locais e as despesas não incluídas na liquidação do DIP, e determinar as despesas anuais do fundo de seguro médico DIP.
Artigo 17 Durante o ano, devido a circunstâncias especiais, como grandes ajustes relevantes de políticas, grandes incidentes de saúde pública, desastres naturais, etc., é necessário ajustar as despesas orçamentárias do fundo de seguro médico DIP ou fundos de ajuste regional, a área de planejamento geral deve ajuste de acordo com a situação real.
Capítulo V Determinando a pontuação dos tipos de doenças
Artigo 18.º Estabelecer uma base de dados local de catálogo de doenças.Com base nos resultados do pré-agrupamento nacional, a área de planeamento global determina os tipos de doenças e as pontuações das doenças, etc., e forma uma base de dados de directório DIP local.Se o número real de casos for pequeno e os resultados da avaliação da pontuação da categoria da doença forem instáveis, é necessário fazer um registro e análise da categoria da doença.Se for realmente necessário adicionar alguns tipos de doenças, o banco de dados do catálogo pode ser ampliado, marcado e reportado ao Departamento Nacional de Segurança Médica para registro.
Artigo 19º Calcular a pontuação e o valor em pontos da categoria de doença.Calcule a pontuação de cada doença com base nas despesas médicas médias de internação na área ou nas despesas médicas médias das doenças padrão.A doença de referência é geralmente uma doença amplamente desenvolvida localmente, com um curso clínico claro, poucas complicações e comorbidades, diagnóstico maduro e tecnologia de tratamento e custo relativamente estável.No orçamento total, o valor dos pontos é calculado com base nas despesas anuais do seguro médico, no rácio de pagamento do seguro médico e na pontuação total dos casos de cada instituição médica designada.
Art. 20. Estabelecer mecanismo auxiliar de ajuste de pontuação do catálogo.Com base no catálogo principal, a classificação detalhada das doenças com base em fatores como idade, comorbidades, complicações, etc., determina os coeficientes de ajuste de cada classificação auxiliar, e os ajusta e corrige com base nas pontuações das doenças .
Artigo 21.º Estabelecer mecanismo de calibração para casos de desvio.Calibrar as pontuações das doenças que se desviam gravemente das despesas médicas reais para torná-las consistentes com a realidade.Se o custo médico total de um caso diferir do custo médico total da instituição médica designada no mesmo nível no ano anterior em uma determinada percentagem, é considerado um caso de desvio e a pontuação precisa ser recalculada.
Artigo 22.º Estabelecer um mecanismo especial de revisão de casos.Para casos especiais, como o número de dias de internação significativamente superior à média, o desvio de custos é grande, a duração dos dias de internação na UTI ou o uso de novas tecnologias médicas, instituições médicas designadas podem solicitar liquidação de acordo com casos especiais e atribuir pontos após acumular um certo número de casos.O fundo de seguro médico pode ser pago após negociação e negociação.
Artigo 23.º Estabelecer mecanismo de ajustamento dinâmico do coeficiente de notas das instituições médicas designadas.Considerar abrangentemente o nível, posicionamento funcional, nível médico, características da especialidade, estrutura da doença, nível de gestão de seguro médico, cumprimento de acordos e outros fatores relevantes das instituições médicas designadas, definir o coeficiente de nível das instituições médicas designadas e distinguir as instituições médicas designadas de diferentes níveis e diferentes níveis de serviço de gerenciamento.As pontuações das instituições médicas são ajustadas dinamicamente.
Capítulo VI Revisão e Liquidação
Artigo 24.º Instruir as instituições médicas designadas a realizar trabalhos mensais de declaração e liquidação de acordo com os regulamentos.
Artigo 25.º Reforçar a revisão inteligente dos seguros médicos e utilizar métodos de big data, como o índice equilibrado, para realizar a monitorização operacional.Concentre-se na revisão de situações como pontuações altas e discrepâncias entre diagnóstico e operação.Se forem encontradas situações anormais, elas serão tratadas adequadamente.
Artigo 26.º Pré-apropriação de fundos.As áreas coordenadoras podem pagar antecipadamente parte dos fundos de seguro médico a instituições médicas designadas, de acordo com os regulamentos nacionais, para aliviar a pressão sobre as suas operações de capital.Em emergências como o surto de uma epidemia, podem ser atribuídos fundos especiais antecipadamente, de acordo com os regulamentos nacionais.
Artigo 27.º Estabelecer um fundo de garantia da qualidade do seguro médico.As taxas de liquidação mensais declaradas pelas instituições médicas designadas podem ser deduzidas de acordo com uma determinada percentagem e utilizadas como garantia da qualidade dos serviços de seguro médico do ano.O montante da garantia de qualidade está ligado à avaliação global anual e a outras condições.
Artigo 28.º Efectuar pré-liquidação mensal.As taxas de liquidação mensais declaradas pelas instituições médicas designadas podem ser pré-liquidadas mensalmente de acordo com uma determinada proporção, e a parte que não for alocada será incluída no processo de liquidação anual.Também pode ser liquidado mensalmente de acordo com a localidade real.
Artigo 29.º As regiões, onde as condições o permitam, podem realizar análises regulares de casos e organizar peritos para realizar inspeções aleatórias dos casos de desvio e casos especiais de implementação do DIP numa base proporcional.Os resultados da análise do caso estão ligados à liquidação anual.
Artigo 30.º Efetuar liquidação anual.De acordo com o rendimento do fundo, as despesas do fundo de seguro médico DIP, combinadas com a gestão de contratos, avaliação, monitorização e avaliação e outros factores, realizam liquidação anual, incluindo principalmente o seguinte:
(1) Calcular a pontuação anual e o valor em pontos da área de planejamento geral;
(2) Determinar o valor total da pré-liquidação de cada instituição médica designada de acordo com o valor dos pontos e a pontuação anual de cada instituição médica designada;
(3) Considerar de forma abrangente fatores como o valor do pagamento do fundo de seguro médico da instituição médica designada após revisão e dedução, o valor do pagamento anual de pré-compensação DIP, a situação de gestão do acordo, o fundo de ajuste regional e outros fatores, calcular a retenção do saldo ou valor de compensação excedente e determinar a instituição médica designada Valor de pagamento anual do fundo de seguro médico;
(4) Verifique a diferença entre o valor do pagamento anual do fundo de seguro médico DIP de cada instituição médica designada e o valor do pré-pagamento mensal e aloque o fundo de seguro médico à instituição médica designada.
Capítulo VII Auditoria e Fiscalização
Artigo 31 Todo o processo do DIP será monitorado antes, durante e após o evento, contando com tecnologia de informação para realizar auditorias diárias, mobilizar recursos online e offline, promover a articulação de auditorias de custos e inspeções de auditoria e melhorar a eficiência da gestão.
Artigo 32.º Fazer pleno uso da análise de big data e de outros meios técnicos para monitorizar e analisar comportamentos e despesas relacionadas com serviços médicos, centrando-se na monitorização da qualidade das listas de liquidação e dos comportamentos diários de diagnóstico e tratamento, na razoabilidade dos padrões de pagamento e no comportamento de hospitalização dos segurados.Visando diferentes links, objetos, métodos de liquidação, tipos de tratamento médico, etc., estabelecer e aprimorar gradativamente uma biblioteca inteligente de regras de monitoramento cobrindo todo o calibre e todo o processo de pagamento do seguro médico.
Artigo 33.º Os métodos de auditoria para instituições médicas designadas incluem auditorias diárias e auditorias especiais.As auditorias diárias realizam principalmente auditorias e verificam a padronização das declarações de doenças com base nas questões duvidosas encontradas no monitoramento de dados, com foco na investigação e tratamento de violações como pontuações altas, inconsistências de diagnóstico e operação;para pistas de violação múltiplas ou graves, tratamento médico, registros médicos e outros campos podem ser organizados. Especialistas realizam auditorias especiais.
Artigo 34.º Supervisão social.Desbloquear os canais de reclamações e denúncias, desempenhar o papel de supervisão da opinião pública, incentivar e apoiar todos os sectores da sociedade a participarem na supervisão e realizar uma interacção benigna de supervisão multipartidária.
Capítulo 8 Avaliação e Avaliação
Artigo 35. A avaliação da implementação anual de acordos e implementação de apólices de seguro médico por instituições médicas designadas será realizada para fornecer uma base para determinar o valor dos pagamentos anuais de pré-liquidação e liquidação anual do DIP.
Artigo 36.º O estabelecimento de avaliação e avaliação especial do DIP pode ser incluído na avaliação do acordo das instituições médicas designadas.Deve ser adotado o método de combinar avaliação diária e avaliação in loco.Os indicadores de avaliação do acordo incluirão indicadores relevantes da operação do DIP.
Artigo 37.º Os indicadores de avaliação devem ser combinados com a avaliação de desempenho das instituições médicas designadas para determinar os métodos de avaliação, os sujeitos de pontuação e os padrões de pontuação de cada indicador para garantir a objectividade e operacionalidade da avaliação do indicador.Aplicar os resultados da avaliação das instituições médicas designadas à pré-compensação anual do DIP das instituições médicas designadas.
Artigo 38. Realizar monitoramento da operação do DIP, avaliar periodicamente a eficácia da operação do DIP e realizar avaliações abrangentes de diferentes dimensões, como despesas médicas, eficiência na utilização de recursos médicos, mudanças de comportamento médico, nível de qualidade médica e satisfação do paciente segurado.Reflita o efeito da operação DIP.
Capítulo IX Negociação e Solução de Controvérsias
Artigo 39. Deve ser estabelecido um mecanismo coletivo de negociação e negociação com instituições médicas designadas, promover a negociação coletiva de instituições médicas designadas, organizar especialistas ou confiar a instituições terceirizadas a realização de catálogos de doenças, ajuste dinâmico de pontuações, etc., e promover o formação de construção conjunta, tratamento conjunto e compartilhamento.Novo padrão de governança de seguros médicos.
Artigo 40.º As negociações e negociações devem considerar plenamente os interesses e o desenvolvimento das diversas instituições médicas designadas.Todos os níveis e tipos de instituições médicas designadas podem enviar representantes para participar da negociação e negociação.
Artigo 41.º Fortalecer a organização e a gestão e estabelecer mecanismos de trabalho relacionados com a consulta e a negociação.Apresente um plano de consulta, aceite consultas de instituições médicas designadas e chegue a uma opinião unificada por meio de discussão e consulta completas.
Artigo 42: Estabelecer um mecanismo de solução de controvérsias DIP para resolver disputas levantadas por instituições médicas designadas, de acordo com os princípios de "justiça, equidade, objetividade e razoabilidade, participação multipartidária e processamento oportuno".
Artigo 43. Todos os tipos de disputas decorrentes do pagamento DIP entre agências de tratamento e instituições médicas designadas serão resolvidas de acordo com as leis e regulamentos relevantes e acordos de serviços de segurança médica.
Capítulo 10 Disposições Complementares
Artigo 44.º A Administração Nacional de Segurança Médica é responsável pela interpretação deste regulamento.
Horário da postagem: 03 de agosto de 2021